兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：
_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。家庭收入低下，无法支出孩子的学费。
特此证明！
___________乡(镇)(或县民政局)
(公章)
日期：
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