(学校)：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口xx人，家庭年收入约xx元;
二、主要收入来源：(填写)
三、目前家庭主要困难:□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其它(填写)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)xx乡、镇(含)或
或家庭联系人所在xx街道以上民政部门
单位盖章盖章
xx年x月x日
xx年x月x日
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